病気やケガをしたとき
※ 健康保険は、業務外の病気やケガが対象とされています。したがって業務上や通勤途上で起きた病気やケガは労災保険の扱いになりますので、健康保険証を使用した受診はできません。
健康保険の被保険者は、保険医療機関の窓口へ健康保険被保険者証（保険証）を提示すれば、病気やケガの治療のため必要とされる医療を受けられます。（療養の給付）
被扶養者についても同様です。（家族療養費）
療養の給付を受けられる条件
- 業務外の病気やケガであること。
- 保険医療機関にかかること。
- 保険証を窓口に提示すること。
| 年齢 | 一部負担金 | 健保負担割合 |
|---|---|---|
| 6歳の年度末まで | 2割 | 8割 |
| 6歳の年度末の翌日～70歳未満 | 3割 | 7割 |
| 70歳以上75歳未満（高齢受給者） | 2割 （現役並み所得者は3割） |
8割 （現役所得者は7割） |
医療費の一部負担金割合
一部負担金を受診のつど医療機関の窓口で支払うことになっています。
立て替え払いをしたとき
やむを得ず、保険証を提示できなく自費で診療（自由診療）を受けた場合、医療費の全額を自分で支払わなければなりません。
そのような場合、医療費の全額をいったん被保険者が負担し、後で池友会健康保険組合に申請することにより、健康保険負担分の還付（現物給付）を受けられる「療養費払い」という制度があります。
- 療養費支給申請書（立替払）→「申請書ダウンロード」より ［5-10］の様式をご利用下さい。
- 負傷原因届 →「申請書ダウンロード」より［6-9］の様式をご利用下さい。
必要添付書類
- 領収書（原本）
- 診療報酬明細書（レセプト）
※健康保険証を使用しない自由診療の場合、保険診療よりも多く費用を請求されることがありますが、給付は健康保険扱いの金額で算出し、払戻します。
保険証を忘れると、万が一の時に出費がかさむだけでなく、あとで面倒な手続きも必要となりますので、お出かけの際はぜひ健康保険証をお忘れなく。
以前加入していた保険者から医療費の返還請求があったとき
池友会健康保険組合の資格取得後に、以前加入していた健康保険証を医療機関で提示し医療を受けると、前の保険者から一部負担金を除いた医療費を請求されることがあります。その際は、前の保険者へご自身がお支払いをし、その医療費を池友会健康保険組合へ請求することで後から給付を受けることができます。
- 療養費支給申請書 →「申請書ダウンロード」より［5-10］の様式をご利用下さい。
- 負傷原因届 →「申請書ダウンロード」より［6-9］の様式をご利用下さい。
必要添付書類
- 医療費を返還した領収書（原本）
- 前の保険者から交付された診療報酬明細書（レセプト）
海外で治療を受けた時
海外療養費は、海外の医療機関で実際にかかった費用の組合負担分が償還される訳ではありません。
国内における保険診療の範囲内（支払った費用がこれを下回った場合は、実際のかかった費用分の組合負担分）で支給決定されます。
※ 海外旅行保険等、個人で保険に加入されることをお薦めいたします。（保険に加入されていても海外療養費は支給されます）
※ 治療を目的として国外へ行った場合は、海外療養費の対象となりません。
手続き
- 海外療養費支給申請書 →「申請書ダウンロード」より［5-7］の様式をご利用下さい。
- 海外療養費支給申請関係書類
- 負傷原因届 →「申請書ダウンロード」より［6-9］の様式をご利用下さい。
必要添付書類
- 様式Ａ（診療内容明細書）担当医の証明を必ずもらってください。
- 様式Ｂ（領収明細書）担当医又は病院の事務長の証明をもらってください。
- 領収書（原本）
- 海外渡航の目的が旅行など一時的な場合は、パスポートの写し（所持者、出入国記録が確認できる部分）
特定疾病療養受給者証
高額な治療を著しく長期間にわたり継続しなければならない病気については、厚生労働大臣によって「特定疾病」として認定され、医療機関に支払う自己負担限度額は1ヶ月10,000円（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方が、人工透析を受ける場合の自己負担限度額は20,000円）でよいことになっています。次の疾病に該当した場合に、申請手続きをすることで、特例措置が受けられます。
対象となる特定疾病
- 人工透析を受けている慢性腎不全
- 血友病
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染者を含む）
手続き
※特定疾病療養受療証交付申請書 →「申請書ダウンロード」より［4-3］の様式をご利用下さい。
- 「特定疾病療養受療証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に提出。
- 健保組合から「特定疾病療養受療証」の交付を受ける。
- 「特定疾病療養受療証」を保険証とあわせて医療機関の窓口に提出。
※ 月末までの健保組合受付分が当月適用となりますので、申請書は速やかにご提出ください。
お気軽にお問い合わせください。092-687-5577受付時間 9:00 〜 17:00（日・祝日除く）〒811-0213 福岡県福岡市東区和白丘2-11-17 2F
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